三明市医疗保障基金管理体制改革对鄂尔多斯市的借鉴意义

——内蒙古自治区城市公立医院改革培训班学习心得体会

鄂尔多斯市编办党组成员、副主任  苏雅拉

6月19日至22日，我有幸参加了内蒙古自治区医改办组织的城市公立医院改革培训班，对县级和城市公立医院改革的目标任务、实施路径、主要措施有了更加明确的认识，特别是从三明市“三保合一”的医疗保障基金管理体制改革中学习了很多宝贵经验。

一、三明市医疗保障基金管理体制改革情况介绍

三明市位于福建省中西北部，辖二区一市九县，土地总面积2.29万平方公里，人口300万左右。三明市是一座老工业城市，“未富先老”现象特别明显，退休人员比重较高。2011年城镇职工赡养比为2.06∶1（2015年降为1.71∶1）。2010年职工医保统筹基金收不抵支1.4亿余元，2011年医保统筹基金收不抵支2亿元左右，分别占当年市本级地方公共财政收入的11.66%和14.42%，财政无力兜底，基金欠付全市22家公立医院医药费达1748.64万元。在此背景下，三明市委、市政府领导同志深刻意识到部门分治格局对深化医疗改革造成的巨大阻力，急需建立集医疗服务、医疗保障、医药供给于一身的管理体制。三明市委、市政府领导集体拿出了打破部门利益藩篱的勇气与魄力，将医疗服务、医疗保障、医药供给职责整合到市医改领导小组，党委充分授权，由一位市领导主管。

2013年6月，三明市编委印发了《中共三明市机构编制委员会关于三明市医疗保障基金管理机构编制和管理体制的批复》（明委编〔2013〕2号），对三明市城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合医疗保险经办机构进行整合，组建三明市医疗保障基金管理中心。同时，各县、市、区“三保”经办机构整合为各县、市、区医疗保障基金管理机构，名称为“三明市医疗保障基金管理中心xx管理部”，为三明市医疗保障基金管理中心分支机构，由三明市医疗保障基金管理中心垂直管理。

医疗保障基金管理中心的成立,明确了全市所有医保定点医疗机构的药品均由该中心负责采购与费用结算，医院只管“点菜”，不管“买单”，彻底切断医院与药品（耗材）供应商之间的资金往来。同时，通过该中心实施重点药品监控，规范医疗行为，抑制过度医疗，使医保在“三医联动”中发挥了关键的杠杆作用。在此基础上，又打出了“改革医务人员人事薪酬制度、建立现代医院管理体系、优化医疗资源合理配置”等组合拳，使得过度医疗得到遏制，药品招采和医疗服务价格趋于合理，最终实现了医保基金扭亏为盈，在更好地体现医务人员劳务价值的同时，大幅提高了医药总收入的含金量。

二、切实抓好鄂尔多斯市医疗保障基金管理体制改革

（一）中央、自治区医疗保障基金管理体制改革思路

当前城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险由于制度体系分隔，即使一个家庭内部的不同成员也可能属于不同医保制度，无法实现家庭内部互济，加之筹资水平、报销水平存在差异，不同医保制度的服务内容、质量差距明显。“要实现人人公平享有基本医疗服务的目标，尽快推进医保整合势在必行。” 2013年，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排》，提出整合城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的管理职责。2015年4月，国务院在年度医改工作安排中再次提到，要在11月前“研究制订整合城乡居民基本医疗保险管理体制改革方案和试点实施意见”。2016年6月12日，内蒙古自治区人民政府办公厅印发《内蒙古自治区整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案》（内政办字〔2016〕105号），提出按照“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”的要求，将卫计部门有关新农合的机构、职能、编制、人员、资产和经费整体划入人力资源和社会保障部门。

（二）鄂尔多斯市医疗保障基金管理体制现状

目前，鄂尔多斯市本级及各旗区城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险工作均由人社局所属事业单位社会保险事业管理机构或医疗保险资金管理机构负责。鄂前旗新型农村合作医疗保险工作由人社局所属事业单位社会保险事业管理机构负责（已实现“三保”经办机构合一）；康巴什区新型农村合作医疗保险工作由卫计局负责；市直及其他7个旗区新型农村合作医疗保险工作均由本旗区卫生局所属事业单位新型农村合作医疗保险管理机构承担。全市“三保”经办机构共计核定事业编制302名、实有390人。

（三）切实推进鄂尔多斯市医疗保障基金管理体制改革

一是切实加强组织领导。三明市医改经验告诉我们，医改是“一把手”工程，党委政府“一把手”的政治决心、敢于担当以及充分授权是改革的先决条件。要适时成立由分管市长任组长，人社、卫计、编办、发改、民政等部门参加的改革工作领导小组，明确部门职责，及时研究解决改革中出现的重大问题。同时，要做好“三保”机构整合的整体规划和部署，明确时间表、路线图、健全工作推进和考核评价机制。二是探索实施医保市级统筹。三明市在推进改革的过程中，对全市医疗保障基金管理体制进行了大胆探索。横向方面，对市、县（市、区）两级城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合医疗保险经办机构进行整合，组建了医疗保障基金管理中心；纵向方面，将医疗保障基金管理机构管理体制由属地管理改为垂直管理，真正发挥了医疗保障基金管理机构经济杠杆、平衡各县基金使用的作用，有效推动了全市城乡一体化发展。因此，我市在推动公立医院改革过程中，要充分借鉴三明市公立医院改革的设计思路、手段措施，结合我市实际情况，通过对医保与医疗服务的统筹管理，积极推动公立医院管理体制机制改革，不断增强公立医院公益属性、切实提升公立医院服务效率。三是积极探索医保并轨。“三保”合一是大势所趋，但是，由于城乡、地域发展水平以及职工与居民身份等差异，形成了强制性职工基本医保制度和自愿性城镇居民基本医保制度、新农合制度，三者筹资水平、保障水平差别很大，而且分属不同部门管理，不利于统筹协调。因此，要在城乡居民医保并轨、“三保”经办机构合一的基础上，逐步探索推进城乡居民基本医疗保险与职工基本医疗保险整合的可行性和实现路径，真正实现城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合“三保”合一。