单   位

名   称

住   所

举办单位

经费来源

开办资金

(万元)

合 计

固定资产

流动资金

其他资金

0

开户银行

银行帐号

审批机关

批准文号

执业许可证书

机构规格

人员编制

从业人数

分

支

机

构

简

况

名  称

地   址

负责人

宗

旨

和

业

务

范

围

待代

登表

记人

法意

定见

签 名:

名章:

年  月  日

举

办意

单见

位

公章:

年  月  日

登

记

管

理

机

关

意

见

受

理

人

签 名：

        年  月  日

审

核

人

签 名：

        年  月  日

负

责

人

签 名：

       年  月  日

公

告情

刊况

登

证

书情

颁况

发

副本份数

发 证 人

领 证 人

领证日期

    年  月  日

备

注

联系人:

联系电话:

邮政编码: